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保险公司第三方管理_TPA_模式浅析
金融天地
保险公司第三方管理（TPA）模式浅析
徐蕾 北京中医药大学易辉 中央财经大学
摘要：初步的梳理了国际成熟的发达国家和发展中国家TPA模式，并对结合国内TPA发展现状，探讨解决中国现阶段医疗改革过程中存在的医患矛盾的现实问题的创新途径。
关键词： 保险公司；TPA
中图分类号：F842.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2011）10-0267-02
随着新医改方案的出台，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的新举措，将推动第三方管理的模式在中国的发展，这一意见的出台意味着，管办分开、政府购买服务将是医保制度改革的方向之一。
①
英国的全体国民提供免费的医疗服务的体系，这种模式下医院与医生服务都属于公有的国家医疗服务体系，英国公民不论收入多少，只要按全国统一的标准缴纳保险费，就可以纳入社会保险体系中，享受全面的医疗服务。英国的社区医生通过NHS的系统对每户人家的健康状况了如指掌，英国国民就诊和买药都不用付费，只是在药房取药时每张药方支付一定的处方费。该模式最大的特点是对疾病的控制以预防为主，政府会定期组织体检，随时关注居民的健康状况，尽可能的将许多疾病消灭于萌芽当中，从而减少了去大医院看大病的情况，从而既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。
美国的市场为主导的管理型医疗保险模式，主要通过健康维护组织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。消费者或国民先缴付费用给健康维护组织，当消费者或国民需要任何健康服务时，由健康维护组织向其提供健康治疗服务。与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的状况不同的是，这个组织不仅经营保险业务，而且有自己稳定的医疗资源，因此它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。随着互联网的发展，美国每年都进行医院评比，各种疾病的治愈率、治疗费用，医师水平等信息非常透明和公开，消费者可以随时上网查询，选择最适当的治疗方式，从而各取所需，大大提高了医疗效率，节约社会成本。
印度作为发展中国国家，人口仅次于中国，但其以保证绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生的医疗保障体系而世界有名。印度模式是一种在法定监管机构(IRDA)监督下的TPA模式。TPA建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成，凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。“保险公司与TPA签署协议，委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知TPA，TPA对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在TPA的预授权下开展治疗活动。当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到TPA，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金”②。保险公司则是根据保单数量和服务范围，向TPA支付一定比例的服务费用。在IRDA的支持和倡导下，印度TPA发展势头良好，目前印度健康保险的大部分业务都是通过TPA机构提供医疗管理和理赔服务，从而保证了印度“所有国民都享受免费医疗”，政府承担老百姓看病的大部分费用，坚持公立、私立医院共同发展，从而满足了印度的富人和穷人病患者的不同层次的需求，保证了印度社会的稳定发展。
一、什么是TPA模式
TPA，Third Party Administrator，即第三方管理。它最早起源于20世纪初商业健康保险高度发达的美国，是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构。随着时间的推移健康保险领域第三方管理所发挥的作用也随着保险行业的不断发展而得到进一步的提升。
从目前世界范围看，在TPA第三方管理模式的各种实现途径中，通过专业的服务公司作为保险公司和医疗机构之间的中介向保险公司提供第三方管理服务的模式是发展主流。第三方管理公司既不是保险公司，也不是医疗服务机构，他们是提供专门服务的独立组织，对保险公司的医疗保险产品提供管理或支持服务。TPA还可以通过建立自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网络，根据保险公司和客户的不同需求提供第三方服务。
目前中国健康险领域中，随着生活质量的提高，民众自我保障意识迅速提高，对健康保险的需求不断增加，而另一方面，健康险业务在实际经营中却普遍处于微利和亏损状况，抑制了健康保险的供给，健康险供需间的缺口非常巨大。这一局面的产生，根源在于保险人、被保险人以及医疗服务提供者互相之间的信息不对称，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，促使医疗服务成本的提高。同时，作为患者的被保险人也不可能对所需的医疗服务有充分认识，这完全是由医疗机构决定的，医疗费用居高不下，“大处方”的问题便产生了。医疗机构和保险公司之间的矛盾，是天然存在的零和游戏。
由于TPA是与被保险人没有直接利益关系的第三方，可以通过咨询服务等形式充当一个“讲师”的角色对被保险人进行“教育”，使被保险人能更好地理解条款所规定的权利义务，从而有效减少各种保险案件的发生。在保险机构、医疗机构和被保险人信息不对称的问题上，TPA可以充分利用自己第三方的身份，尽可能的消除这种信息不对称，最大程度减少逆向选择的问题。另外，一些类型的TPA提供健康管理业务，通过这种业务，改善被保险人的健康状况，在一定程度上改善国内健康险理赔率、理赔费用高的问题。
①
二、国际成熟的TPA模式
健康保险的第三方管理在发达国家已经有长足的发展，在各国健康保障体系中都发挥着重要的作用。目前在国际上健康保险的第三方管理模式的主要以英国、美国和印度这三种模式为代表，对我国健康保险的第三方管理的发展有一定的借鉴作用。
英国国家医疗服务体系是由国家的卫生部门作为第三方兼具执行国家医疗保险政策与计划、开展医疗保险、提供医疗服务的职能，为
收稿日期：2011-09-28
三、国内TPA发展现状
目前中国大陆在TPA市场上主要有以下三类公司：国际健康集团公司在华机构、本地健康管理公司、国际及本地救援公司。
第一类以北京鹏瑞咨询服务有限公司、康众(上海)企业咨询服务有限公司、中间带(北京)技术服务有限公司为代表的国际健康集团公司在华机构。如北京鹏瑞咨询服务有限公司成立于2008年，是瑞士再
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现代经济信息{保险公司医疗保险}.
保险公司全资子公司，定位为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务。瑞士再保险公司介入中国医疗保险第三方管理，主要的目的是抢占大陆健康险的再保险市场。鹏瑞实现了与多家保险公司合作，以业务流程外包的形式为保险公司提供服务，并降低保险公司运营成本和综合赔付率。瑞士再保险公司曾于在印度较成功的投资TPA，完全有能力在中国实现模式复制。建立TPA后，瑞士再保险公司北京分公司参与保险公司共同开发产品，以设计健康险产品及相关服务为主，配合瑞再在中国业务的拓展进行产品研发相配套的服务。
第二类是以爱诺信泰、爱康国宾、国康网为代表的本地健康管理公司。如爱诺信泰以企业内部医务室为平台建立自己的服务网络，为大的团体客户设立企业健康管理中心，提供现场医生的服务，包括：负责企业内部员工一般医疗服务；负责企业内部员工健康咨询、健康讲座等健康管理服务；负责企业团体医疗保险理赔审核、赔付工作。爱康国宾和国康网主要是提托于互联网，为客户提供体检、就医挂号服务和高端私人医生、电子健康档案等医疗服务。
第三类是以远盟康健科技(北京)有限公司、北京环球医疗救援有限责任公司安盛救援、国际SOS为代表的国际及本地救援公司。如远盟康健科技(北京)有限公司是一家第三方紧急医疗救援服务商，其服务贯穿从意外和突发疾病第一现场(院前急救)到院内急诊和住院治疗的全过程。远盟连通了全国50个城市的120及999急救中心(包括所有直辖市、省会、计划单列市、重点旅游城市等)，打造了一个全国性紧急救援网络平台。在此平台上，实现了资金支付、信息交换、服务对接的标准化，从而将保险公司、信用卡机构、医疗机构、终端客户有机的结合起来。由于远盟的平台是透过各地急救中心与超过1000家二级以上医院建立联系形成的服务网络，所以该平台具有极大的延展性，可以提供第三方医疗服务以满足保险公司及信用卡机构等客户的相关需求。国际SOS则是凭借自身遍布全球的医疗网络优势布局中国，为不同行业的客户和会员提供紧急医疗救援、汽车道路救援、
私人健康医生、健康体检、预约及专家挂号、疾病预防与健康教育、病史管理与病中护理、家庭健康档案服务、国际诊所、医疗急救培训等。
目前中国大陆TPA市场还处于刚刚起步阶段，不同类型的从事TAP的公司也在以不同的路径不断探索适合中国医疗体系和保障体系的模式。从发展现状来看，还没有形成系统、完善的TAP模式。针对目前我国医疗资源发展的不完善、不均衡，导致出现的看病难和看病贵等一系列社会问题的现实情况，迫切需要在医疗改革方面寻求新的突破口，以化解所面临的困境。目前中国保险公司已初步认识TPA公司的发展的对其业务发展的重要意义，特别是健康险的发展。可见，依托中国经济的增长和庞大的人口数量，TPA模式在中国将有巨大的增长潜力和空间。我们应该借鉴英国、美国和印度的成熟的TPA模式，加快和扶持国内的TAP发展。
注释：
①肖军荣等.论第三方管理医疗保险[J].中国卫生经济,2005(02),29.②印度健康保险及第三方管理考察报告,中国保险网,2007,11. /social/DetailInfo.asp?id=9066.
参考文献：
[1]“国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”,中国政府网,.cn, 2009,4.
作者简介：徐蕾（1979-），女，青岛人，讲师，从事中国特色社会主义方向研究。
易辉（1980-），男，从事金融市场与保险行业方向研究。基金项目：北京中医药大学2010年度科研基金课题项目《我国医疗改革中的第三方管理模式研究》阶段性成果。
（上接第266页）
在我国，股票市场资金与货币市场资金在性质上大致差不多，主要都是短期资金。若中央银行调高存款准备金率，会立即缩减我国中小银行的放贷规模，导致货币市场利率上扬，进而导致股票市场上的资金供求关系趋紧。其中对股票市场的影响主要有两个方面：第一，存款准备金率发生改变，从而影响资本市场和货币市场上各类金融工具的相对价格水平，使资金的供求结构也发生改变；第二，存款准备金率的调动更显示了中央银行的政策信号，通过公众心理预期的作用，改变投资者对经济的未来预期，从而导致股票价格的波动。因此，存款准备金政策的这种影响不仅是由于存款准备金政策变动引起的成本效应，而且还有存款准备金政策所传导的中央银行意图的信息作用。
综上所述，存款准备金主要包括法定存款准备金和超额准备金两大部分。中央银行调整法定存款准备金率是为了对货币供应量和流动性进行控制，并通过影响短期货币市场利率对宏观经济进行调控；而对存款准备金利率的调整，是为了改变货币市场利率与它们之间的期限升水的均衡关系，从而产生新的风险套利机会，我国中小银行的风
险套利行为将会使不同金融资产之间的供求关系发生改变，从而金融资产的价格和货币市场利率发生变化。以致影响我国中小银行拆借市场、放贷规模、套利行为、准备金头寸、市场利率。
参考文献：
[1]陈飞,赵昕东,高铁梅.我国货币政策工具变量效应的实证分析[J].金融研究,2002(10).
[2]陈翔.对中央银行连续上调存款准备金率实施效用的几点思考[J].武汉金融,2007(02).
[3]崔健,柳欣.我国存款准备金制度的作用机理及有效性研究[J].统计与决策,2009(06).
[4]高广智,姚嫦华.提高存款准备金率对不同市场及市场主体的影响[J].西安金融,2006(11).
[5]胡莹,仲伟周.资本充足率、存款准备金率与货币政策银行信贷传导—基于银行业市场结构的分析[J].南开经济研究,2010(01).
[6]黄金老.对我国存款准备金制度的分析与思考[J].金融研究,1996(03).
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2015医疗保险报销流程
2015医疗保险报销流程
导读：职工基本医疗保险作用是为了减轻职工由于疾病或者其他身体伤害造成的经济损失和负担，保障职工生活水平不会因为花钱治病而降低过多，是现代社会保险制度的一种。而医保制度如果细分，有城镇居民医保、职工医保和新农合医保三种。今天我主要讲讲职工医保的报销流程和需要什么材料，住院医保怎么报销流程。
社会医疗保险如何报销
社会医疗保险报销流程图
购药医保报销须知：
参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
门诊医保报销流程及注意事项：
报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就 医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统 一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院医保报销流程及注意事项：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，
出院结帐后多还少补。未 办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住 院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
商业医疗保险怎么报销
情形一：额外补充费用报销型保险的人群
根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为 (10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司 承担。
以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人
员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。
情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。
医疗保险 课件(一)
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
社会医疗保险与商业医疗保险的区别完整的医疗保障体系一般来说，是由社会医疗保障体系(医保)、商业补充保障(商保)和社会互助保障(工会等社会组织提供的保障)三部分构成。 社会医疗保险与商业性医疗保险的区别，主要体现在以下几个方面： 一、两者的基本属性不同。强制性社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。 二、两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。 三、两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担(用人单位自愿为劳动者分担的除外)。 四、两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。 五、参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险(具体规定详见医疗保险制度的相关文件)。后者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。 六、两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质；而后者则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围，超支部分则由个人负担，该保险是保险公司根据保险的大数原则来具体操作的，具有商业性的救济性质。 在实践中，由于社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用，因此商业医疗保险就可作为社会医疗保险的有益补充，弥补参保人差额部分的损失。根据医疗保险的补偿原理，医疗费用的理赔是以实际医疗费用支出为最高限额的，对社会医疗保险作出补偿后的剩余医疗费用，商业保险公司将按照保险条款理赔。
委托商业保险公司进行医保基金管理_一种新型的医保模式设计
《中国卫生经济》第28卷第5期（总第315期）2009年5月
医疗保障
委托商业保险公司进行医保基金管理：
一种新型的医保模式设计
何
关键词：医保基金；委托管理；商业保险公司中国分类号：F840
文献标识码：B
文章编号：1003-0743(2009)05-0007-03
锋①
CommissionedbyCommercialInsuranceCompaniesHealthInsuranceFundManagement:AnewTypeofMedicalInsuranceModelDesign／HEFeng∥ChineseHealthEconomics,2009,28(5):7-9
Keywords:medicalInsurancefund;delegatedadministration;commercialinsurancecompanyAuthor’saddress:HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430074，China
我国医保制度改革正在向全民医保的最终目标迈进。随着改革的不断深入，党中央、国务院为了解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善着医疗保障制度。继1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度之后，在2004年又启动了新型农村合作医疗制度试点，目前正在一定范围内开
①华中科技大学经济学院武汉430074作者简介：何
锋(1975-)，男，博士在读，讲师；主要研究方向：金
融经济学；E-mail：fenghe111@yahoo.com.cn。
展城镇居民基本医疗保险试点。2009年4月，《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了实现全民医保的改革方向，提出了到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的目标[1]。
全民医保是一个庞大的、系统的社会工程，目前我国还处在起步阶段。从已经普及的城镇职工医疗保险和正在普及的新型农村合作医疗制度的实施情况来看，效果并不是十分理想。主要表现在以下几个方面：一是老百姓看病难、看病贵的问题没有得到根本性的解决。中国社会科学院发布的
律的认识密切相关。在社会矛盾不那么突出时，西方经济学的研究重点放在微观经济领域，因此，经济自由主义思想比较容易流行；但当经济陷入萧条或衰退，社会矛盾异常突出时，西方经济学的研究重点则向宏观经济领域转移，国家干预主义学说容易被接受。经济自由主义从微观经济入手，认为市场能够依靠自身的运作机制实现经济的协调与平衡，不需要或很少需要国家的介入；国家干预主义则强调国家干预经济生活的重要性，认为市场机制因其固有缺陷而不可避免会产生诸如公共产品、外部性、收入分配不公等经济问题，只有依靠国家之手对经济进行调节才能解决。
西方经济学流派众多、异彩纷呈，各经济学流派之间的学术论争不断，但随着人们对经济发展规律认识的不断深入，大多数的经济学家认为市场机制是目前最理想和最有效的资源配置制度，因此，应该充分发挥其作用，同时加强政府对市场经济的规范和引导，以避免经济的大起大落和社会的剧烈动荡。目前，经济学家们关注的不是市场机制与政府干预之间是否要结合的问题，而是应如何结合、结合到什么程度和结合的方式的问题。
在医疗保障领域中，为了有效地配置医疗资源从而达到社会相对公平，在发挥市场调节作用的同时加强政府责任，创建市场机制顺利运行的前提和条件，决不能把市场调节和政府干预两者对立起来，决不能因强调政府的责任从而排斥市场，也不能让政府责任淡出片面强调市场化，扭曲政府与
ChineseHealthEconomicsVol．28No.5(SumNo.315)May.2009
市场的关系，而应在发挥市场调节作用的同时，促进政府与市场的有效结合。
近来始发于美国的金融风暴引发了全球经济危机，致使部分学者对市场机制提出质疑，要求政府在经济领域和社会（医疗）保障领域发挥主导作用。但我们决不能因噎废食，采取非此即彼的、二元对立的思维方式来对待市场调节和政府干预，否定市场机制的作用。因为政府干预同市场调节一样也不是万能的，也存在固有的缺陷。所以，要想发挥好两者的作用，就必须寻求政府与市场行为的均衡点，促进市场与政府的良性互动。当然，政府与市场的均衡点只能在不断调整中逐渐趋近。
参{保险公司医疗保险}.
考
文
献
[1]杨燕绥.政府与社会保障[M].北京：中国劳动社会保障出版社，
2007.
[2]吴鹏森.现代社会保障概论[M].上海：上海人民出版社，2004.[3]郑功成.社会保障学—理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务
印书馆，2000.
[4]李少冬.政府保障基本医疗服务的责任[J].中国卫生经济，2004，23
（12）：25-28.
[5]刘典恩.卫生资源分配与医疗公平中的政府责任[J].医学与社会，
2007（11）：34-37.
[收稿日期：2009-03-15](责任编辑：杨永萌){保险公司医疗保险}.
·7·
委托商业保险公司进行医保基金管理：一种新型的医保模式设计———何锋
2007年《社会保障绿皮书》报告显示，1990~2004年的15
年时间里，中国城乡居民人均看病费用支出增加了19.57倍，增速远超出收入增长速度[2]。另据世界卫生组织（WHO）
专业的机构来承担。我们设想的这个机构就是商业保险公司。引入商业保险公司后的医保运行模式如图1所示。
由图1可知，这种新型的医保运行模式中由社保部门承担征缴医保费的工作，而后将医保基金委托给商业保险公司进行管理。商业保险公司依据合同（或规定）对发生的医疗费用的合理性给予审查，负责支付合理的医疗费用。商业保险公司对已经触及国家或地方行政法规的违规案件向社保部门报告，社保部门依法对违规的参保人员或（和）医疗机构追究法律责任。商业保险公司同时受到国家社保部门和保监会的双重监管。之所以没有将医保工作全权委托给商业保险公司，是考虑到基本医疗保障制度是一项公益事业，不能将其全部市场化。将社保制度全部市场化也违背我国政府关于医保的指导思想。而且，基本医疗保障制度具有一定的强制性，要求达到一定的覆盖面，商业保险公司不能也不会去征缴医保费。我们认为该医保运行模式既能在很大程度上降低医保基金流失的风险，又体现了国家提出的“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则。下面进行具体分析。
依法对违规案件进行处理征缴医保费
社保部门
委托管理医疗基金并对其进行监管
商业保险公司
监管保监会
审查医疗费用发生情况，并支付医疗费用图1
新型医保运行模式
医疗机构参保人员
2008年的报告显示，我国医疗费用中的私人现金自费支付
占总医疗费用的比例在1997~2006年间一直维持在50%以上[3]。二是医保基金稳健运行的安全性受到挑战。近年来，各地骗取医保基金的案件屡见不鲜。仅以安徽为例，在
2005年安徽医保管理部门共查处了8000多人次的骗保行
为，涉案金额高达1800万元[4]。骗取医保的行为不但加剧了我国的医疗费用总额快速增长，而且使得各地医保基金面临巨大的透支风险。
时下各地都在按照发改委提出的“健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制”的指导思想努力探索行之有效的医保方案。本文根据新医改方案（征求意见稿）中提出的“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，提出在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与医保基金管理的构想，分析委托商业保险公司管理医保基金的好处及应注意的相关问题，以期对我国的医疗改革提供参考借鉴。
1引入商业保险公司参与的社会医保运行模式设计医保工作分为保费征缴和医保基金管理两个大的阶段。
其中，医保基金管理是一项涉及面广、难度大，而且直接关系到基本医疗保险制度效果的工作。在医保制度已经实施多年的美国，2007年仍出现1.42亿美元的医保诈骗案。可见，医保基金管理是个世界性的难题。
目前，我国由医疗保险基金管理机构（通常是社保局或卫生局）、财政部门、审计部门和社会舆论对医保基金支付进行联合监督。虽然部分地区如“两江(镇江和九江)模式”和“海南模式”，完善了个人与社会共担医疗费用的机制，从而克服了患方过度消费医保基金的道德风险问题[5]，但是，患方的道德风险只是引发医保基金流失的一个方面。很多人士认为，医疗人员的道德风险是引起患者医疗费用虚高、增加医保基金透支风险的重要原因。因为医疗市场具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医疗人员可以利用特殊的垄断地位产生诱致需求（supplier-induceddemand,SID），引导患者过度需求医疗服务，从而引起医疗费用不合理的增长[6、7]。特别是在我国目前的医药生产和流通模式下，在医疗人员的收益与医疗机构的效益挂钩的报酬机制下，医疗人员引导患者进行过度消费的动力会更强。另外，我国的很多诈骗医保的案件是由医患共谋进行的。
目前还没有一个很好的监管模式能对患者和医疗人员的道德风险进行控制。再者，我国现行的多头监管医疗基金的办法很容易产生政出多门、相互推卸责任等影响监管效果的现象。
因此，我们认为医疗基金的管理工作应该有一个专门的、·8·
上报违规案件
22.1
委托商业保险公司管理医疗基金的好处商业保险公司有处理道德风险的技术
之所以选择商业保险公司最主要是因为其有比较成熟的
减少道德风险损失发生的技术。因为商业保险公司所从事的业务，如财产保险、责任保险、人身保险等都将面临被保险人的道德风险。商业保险公司的良好运行除了“大数定理”的作用外，其自身经过多年理论研究和实践摸索所形成的反“道德风险”程序与技术也功不可没。另外，绝大部分商业保险公司都开展了商业医疗保险，在处理医疗保险道德风险的问题上已有一定的经验。应该说，商业保险公司在处理医疗领域道德风险的问题上具有较大优势。
2.2商业保险公司有分布较广的营业网点
商业保险公司为了实现利润最大化一直以来都在努力开
拓市场，部分大型的商业保险公司的营业网点遍布全国各个地区，拥有现成的管理医疗基金的平台。如国内最大的、已连续六年入选《财富》世界500强企业的中国人寿保险股份
ChineseHealthEconomicsVol．28No.5(SumNo.315)May.2009
委托商业保险公司进行医保基金管理：一种新型的医保模式设计———何锋
有限公司拥有4800多家分支机构、15000多个营销网点；再如中国平安保险(集团)股份有限公司的各级各类分支机构及营销服务部门也达到3000多个。
另外，我国现行的城镇职工医保制度、新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度只是一个过渡，最终的目标是要在全国范围内建立一个覆盖面广、相对公平、高效的统一医保制度。大型商业保险公司拥有先进的计算机网络资源，可以在很大程度上加快整合全国医保资源的速度，早日实现全民医保的目标。
下，最好选择大型的国有保险公司作为合作对象。对商业保险公司的选择不当，不但不会防止医疗基金流失，反而会增加流失的风险。
3.2给予商业保险公司适当的激励
前已述及医疗保险业务收益不大，商业保险公司缺乏动
力参与其中。即便勉强为之，也极易产生道德风险，采取不作为甚至隐瞒真实信息、欺诈等手段牟取收益。因此，给予商业保险公司适当的补偿或激励是必要的。当然，社保部门应综合考虑委托成本，基本原则是给予商业保险公司的补偿或激励金额不能超过不进行委托时的医保基金流失金额，否则就是得不偿失。
2.3参与医保可以带动商业保险公司的其他业务
我国的医保制度惠及全民，覆盖面极广。商业保险公司
通过参与其中，可以提高知名度；只要其管理医保基金的过程中公正、严密、高效，很容易在广大保民中树立形象，从而带动其他保险业务的发展。从这点考虑，商业保险公司参与医保工程在长远看来是有利可图的。
3.3给予商业保险公司严格的监管
给予激励的同时，不能放松监管。监管不力同样会让代
理人有机可乘，做出有损委托人利益的行为。虽然，委托后监管的面相对减小，但是监管的技术难度却相对增加。建议在与受托商业保险公司公平协商的基础上制定出详细的规章制度，明确双方的责任和权利。现阶段我国很多地方明文规{保险公司医疗保险}.
2.4
效率
委托商业保险公司管理可以提高相关职能部门的工作{保险公司医疗保险}.
将医疗基金管理的工作委托给商业保险公司后，我们的相关政府职能部门可以从繁琐的监管工作中解脱出来。因为过去要对全体保民和医疗机构进行监管，而现在只要对代理人———保险公司进行监管并处理其上报的违规案件即可，工作量可以大大降低。而且，对于商业保险公司，我国还有专门的保监会进行监管（图1）。这样，相关职能部门可以把精力集中在如何设计更加合理的医保方案，使我国医保制度更加全民化、公平化等事宜上来。
定，医保基金必须专款专用，坚持以收定支，保障适度，收支平衡和公开、公平、公正的原则。类似这样的规定也必须在委托前进行确定，要防止商业保险公司将医保基金用于风险投资，从而增加风险。
3.4给予商业保险公司适当的权限
考虑到商业保险公司的监管行为属于商业行为，部分医
疗机构或参保人员在接受监管或审查时可能不予配合。在试点时，社保部门应给予商业保险公司一定的权力，便于其开展工作。如赋予商业保险公司选择定点医疗机构、进行医疗服务价格谈判甚至在一定程度上影响医疗机构经营决策的权
3委托商业保险公司管理医保基金应注意的问题
以上分析的是委托商业保险公司进行医保基金管理的好
力。
参
考
文
献
处和优势，但并不意味着商业保险公司一定会参与进来，更不意味着上述新型模式的运行一定会取得好的效果。因为，基本医疗保险并不像其他险种一样，其损失概率大，而且是道德风险发生频率最高、分布最广的一种保险。医疗保险基金因此也不会像其他保险基金一样比较稳定地增长，只会略有盈余或收支平衡，有时甚至发生透支。所以，商业保险公司是否有足够的热情参与其中，还是一个未知数。另外，委托商业保险公司管理医疗基金产生了新的委托代理关系，即社保部门与商业保险公司的委托代理关系。从而社保部门和全体保民将面临新的道德风险，商业保险公司会不会产生欺诈、编造理由拒绝支付合理的医疗费用等行为是我们不得不考虑的问题。
为了最大程度地降低风险，我们可以在部分范围内先试点。如成功则推广，如失败则改进或放弃。在试点过程中，我们应该注意以下几个问题：
[1]中华人民共和国国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制
改革的意见[EB/OL].[2009-04-08].
04/06/content_1278721.htm.
[2]杨永华.和谐社会视角下的中国医疗改革思考[J].医院院长论
坛，2008(1):54-58.
[3]世界卫生组织.2008年世界卫生报告(中文版)：初级卫生保
健，过去重要现在更重要[EB/OL].[2009-01-17].
who.int/zh.
[4]茅竟伟.提高医院信用[J].当代医学，2006(10)：44-47.
[5]钱谊.加快医保基金管理模式创新[N].经济参考报，2008-11-14(4).
[6]薛胜昔.从供给者诱导需求和我国医疗体制特点看我国医疗改
革[J].中国外资，2008(6):175-178.
3.1选择实力强、资信度高的商业保险公司合作
实力强、资信度高的商业保险公司才具备本文前面述及
[7]李晓郛.医患关系的经济学分析[J].中国卫生经济，2008，27(6):
45-48.
[收稿日期：2009-03-17]
（责任编辑：李金澄）
的几个优势，才有进行医疗基金管理的基础。在目前的情况
ChineseHealthEconomicsVol．28No.5(SumNo.315)May.2009
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商业医疗保险靠谱吗 商业医疗保险哪家好
商业医疗保险靠谱吗 商业医疗保险怎么买？
社会医疗保险是国家宪法规定用人单位要为每一位劳动员工购买的，但在基本医保保障的前提下，消费者可根据自己的收入情况购买商业医疗保险作为补充医保。
下面就“商业医疗保险哪家好”“商业医疗保险多少钱”“商业医疗保险靠谱吗”“商业医疗保险有哪些”等商业医疗保险常识性保险问题，做一些简要性的概述！
问：有医保，还需要买商业医疗保险吗？
答：社保的医保是基础保障，国家的福利制度，特点是覆盖广，保障低。能为我们提供最基本的医疗报销，但不是全包，如有起付线，自付段，自付比例等个人支付费用。而商业医疗保险能有效补充社保不能报销的绝大部分，真正有效减少我们的损失。
医保只要买够年限，可以在我们缴费期间和退休之后报销住院医疗费用的一部分；医保报销中，首先要减去门槛费用，各医保定点医院的门槛费根据医院级别不 同各有差别，从900~500元不等。（总费用-门槛费-自费药）*赔付比例%，当然，赔付比例随缴费年限有些变化，从65%~80%不等。商业医疗保险 是医保的有利补充，一般（总费用-社保已报-自费药）*90%，这样报销下来基本能解决我们的医疗住院费用。
社会医疗保险是“保而不包”，生病住院并不能全额报销，有起付线、有共付段，有封
顶线和重大疾病支付比例以及用药和检查支付范围。医保虽然有缴费低、享有时间持久的优点，但也存在诸多限制，如参与人员有限制，报销数额和报销范围有限制等。
很多有医保的人发现，每次大病小情，不少费用需要自己掏腰包，而商业保险是对医保的有效补充，不管是社会养老保险还是医疗保险，所提供的保障都是有限的。
在这一点上，商业保险的补充作用就体现出来了。特别是对于重大疾病，商业重疾险在被保险人确诊为重疾时，马上可以领取一笔重大疾病医疗金，可及时治疗，是对医保的有效补充。
问：买社保的养老和医疗险好还是买商业的好
答：社保是最基本的保障，商业保险是社保的补充，大大加大他的深度，人生保险=社保+商业保险。
若计划拥有终 身的医疗报销和养老，基础还是要拥有社保，社保缴费目前是缴15年后即可到养老年龄领取退休金，医疗保障从你缴费第13个月后开始享受医疗费用报销。
所以，建议你在年投入5000左右的计划中，还是首先为自己办理社保。根据你自己的工作性质和收支情况适当增加商业意外险和重疾险等。
问：曾经住过院，还能再买医疗保险吗？
答：关于住院以后买保险有如下几点注意：
1、一般是前一次出院后90天能购买医疗保险；2、因什么原因住院，保险公司会根据上次住院的资料来判断你所担忧的保费和承保问题；3、如果是普通的病住院，一般会顺利承保，不会加费更不会拒保；所以，你还得根据你自己住院的病因来判断一下能否顺利买到医疗保险。
曾经住过院的客户是可以申请购买医疗保险的，但需要在投保单上如实告知，公司将根据客户的实际情况进行审核投保。
住院之后再购买普通住院医疗险，一般都视乎客户当时的身体状况进行审核，有可能出现某些部位不保的情况，但身体的其他地方都能继续保障。如果需要加费 将通知客户，客户签字同意才会加费扣款出合同。
如果是重大疾病保险就会有可能长期加费，当然也视乎客户的恢复情况进行核保，公司提出让客户到公司指定体检 中心体检，结果将作为审核依据的一部分。具体加费的百分比需要具体计算客户的风险程度。对于某些风险较高的客户，有时也会出现延期或者拒保的结果。
问：女性办理何种医疗保险最经济实惠（女性一般疾病多，比方说妇科病，生孩子等等，请问办理何种医疗保险好）
答：保险最主要的就是保障功能，尤其是一些大病保障，如果没有保险，家里如果有个几十万也很快都没有了，何况现在看病的费用这么贵，所以重大疾病保险是最先应该考虑的。
建议最好是买一些女性保险，不但包含了重大疾病保障，并且还有一些女性特有的疾病，例如原位癌、新生儿疾病和妊娠期疾病等。保障比较全面。
另外再加上一些医疗险，基本的保障就很全面了。女性生孩子的医疗费用属于社会保险的生育保险的范畴。商业保 险中的团体险中有生育保险。
问：商业医疗保险一般每年需要交多少钱？
答：小病或意外住院、住院日额津贴、意外伤害医疗报销、平时门诊的小小补充，根据您的需求可设置费用的多少，年龄在30岁左右，若只包含以上几项费用则是在3000以内的，而且以后也是可以返本的。如果在此基础上加上大病保障，费用将在3000及以上。
医疗保险有普通医疗保险和重大疾病保险，前者只要住院了就可获得理赔，后者是以患合同约定的重疾为理赔条件，但总体上，由于人的身体状况跟年龄的密切关系，保费肯定是和年龄相关的，保险是越早买越便宜。
问：有没有终身的住院医疗险？
答：一般医疗保险没有终身的，都是交一年保一年的短期险。按您现在的情况，应该选择那些带有保障续保条款的产品，同时注意投保年龄，选择可投保年龄长一些的。
保证续保是指您第一次投保后，以后即使生病住院过，或者身体情况出现下降，保险公司在以后也要保证给您续保，不能因为您身体情况的变化而拒保，也不能因此增加保费。
需要注意的是：有些公司的保证续保条款是连续投保3年或几年以后，也有首年度投保就享有保证续保权利的，尽量选择首年度即可享有保证续保权利的产品。
问：糖尿病人选择什么医疗健康保险？（如果已经生了病，是慢性病，糖尿病，为了以防其并发症引起的疾病，应该选择什么样的保险比较好？）
答：这样的情况最好就是马上办理社保或者居民医保，办理一份社会统筹养老和医疗保险，慢性病，糖尿病要长期吃 药。然后可以尝试向保险公司递交投保申请，如实告知健康状况，提供过往的病历资料，保险公司的核保部门会根据实际的健康状况做一个合理的处理的，至于究竟 会以加费还是责任除外的方式承保现在没有人可以给予一个肯定的答复，只能由保险公司的核保部门决定。一般保险公司是把糖尿病作为除外责任的，有很大的可能 性
是住院医疗和重大疾病会被拒保。糖尿病是因为胰岛素分泌减少或胰岛素作用缺陷而引起的以高血糖为特征的慢性疾病。如果购买重大疾病保险及住院医疗保险，通常会被拒保。如果购买寿险，通常会延期承保或拒保，或者加费承保。
因此，给其他人一个警醒，保险一定要在健康时候买，糖尿病有些是有遗传的，因此有能力的话，一定要买重大疾病保险，提前做好保障规划。
问：适合老人的商业医疗保险有哪些？像50岁以上的中老年人，有没有那种可以报门诊费用和手术费的保险呢？
答：意外有门诊（没有免赔额，每次在保额内实报实销）；疾病住院医疗费用（没有社保用药要求、不需要按比例赔付，直接在保额内实报实销）和手术费（含意意外、疾病、门诊和住院手术）。50岁大约每年保费在900元左右。并且保证续保（这个很关键）。
商业医疗保险分住院医疗和意外医疗及重大疾病保险。重大疾病是确诊即赔付。住院医疗和意外医疗都是事后报销。意外医疗的门诊可以报销，住院医疗的门诊 只报住院前后的。住院医疗一般保险公司都是以附加险形式存在的，也有个别公司有可以单卖的住院医疗，在选择的时候注意二点：一是能否保证续保，二是报销有 哪些限制。（这二点都很重要也很关键）
最后请在投保时一定要如实健康告知。
超过50岁的人投保，保险公司都会免费进行体检。55岁前的中老年人还可以购买住院医疗保险，门诊报销是在住院情况下可以报销。50岁以上的人群疾病 发生率高，因此相应的保险费率也会偏高，商业保险包括城镇居民医保都是门诊费用没有报销，门诊费用可报销的情况是住院的前后的门诊可以报销。小病不至于住 院的是不报销的。
问：50-60岁年纪的人，没有购买过任何保险包括社保等，请问适合购买什么保险？ 答：商业医疗保险和养老保险基本上不用考虑了，一般保险公司都是拒保了的。买投资险还不如以孩子的名义买，这样费用也减轻不少。如果是男的，还能买社保，如果是女的，社保也不能买了。如果是农村户口，可以购买新农村社保，这个60周岁以前都可以购买的。